O que é o Autismo?

No mês de Abril comemora-se o mês da conscientização do Autismo. Para uma condição tão em voga para pais nos dias atuais, penso que seja necessário um debate explicativo do que é o autismo, como se constitui enquanto estrutura clínica e seu tratamento.

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Histórico

Apenas recentemente o Autismo ganhou um espaço próprio na compreensão diagnóstica psiquiátrica e psicológica. Até então, o autista era incluído no grande grupo de crianças com deficiências mentais (Kupfer, 1999).

Foi apenas nos anos 1940 que o autismo foi diferenciado das psicoses mais gerais, à partir dos trabalhos de Leo Kanner e Hans Asperger.

O asilamento provinha do diagnóstico frequente de incurabilidade do quadro clínico. A luta por direitos exercida por associações de pais fez com que o acesso à melhores tratamentos fosse possível (Laurent, 2014).

No âmbito da psicanálise, é importante destacar o trabalho de Rosine e Robert Lefort, que, seguindo os passos de Lacan, introduziram uma abordagem terapêutica que conciliava o entendimento psicanalítico lacaniano com a clínica da infância.

Autismo é genético?

Alguns acreditam que componentes genéticos são responsáveis pelo desencadeamento da sintomatologia autista. Por outro lado, temos aqueles que creem que o ambiente é responsável por si só.

A psicanálise envereda por uma terceira via, a da psicogênese, mas sem descartar a importância de outros elementos. Segundo Kupfer (1999):

“o autismo não seria nem o efeito de uma falha genética, nem o efeito de “interações ambientais” entendidas como o faz a psicologia americana, mas uma conseqüência da falha no estabelecimento da relação com o Outro, quer porque o Outro materno não esteve disponível, quer porque falhou no bebê a permeabilidade biológica ao significante.” (p. 99)

Como afirma Laurent (2014): “O fato de haver algo de biológico em jogo não exclui a particularidade do espaço de constituição do sujeito como ser falante” (p. 33).

Lacan dizia que um bebê não passa de um bife com olhos. A subjetivação vai sendo acrescida a sua vida com o passar do tempo, em sua entrada no laço social, na sociedade.

Pensando nisso, é importante ressaltar que a psicanálise não culpa as mães pela emergência no autismo em seus filhos, como falas errôneas pregam já há muito tempo.

Autismo no DSM

Pela perspectiva do DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders) o autismo se encontra dentro do grande conjunto de Transtornos de Neurodesenvolvimento.

Algumas das características diagnósticas do transtorno são:

“prejuízo persistente na comunicação social recíproca e na interação social (Critério A) e padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividade (Critério B). Esses sintomas estão presentes desde o início da infância e limitam ou prejudicam o funcionamento diário (Critérios C e D). O estágio em que o prejuízo funcional fica evidente irá variar de acordo com características do indivíduo e seu ambiente. Características diagnósticas nucleares estão evidentes no período do desenvolvimento, mas intervenções, compensações e apoio atual podem mascarar as dificuldades, pelo menos em alguns contextos. Manifestações do transtorno também variam muito dependendo da gravidade da condição autista, do nível de desenvolvimento e da idade cronológica; daí o uso do termo espectro. O transtorno do espectro autista engloba transtornos antes chamados de autismo infantil precoce, autismo infantil, autismo de Kanner, autismo de alto funcionamento, autismo atípico, transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação, transtorno desintegrativo da infância e transtorno de Asperger.” (DSM, 2014, p. 53)

Em muitos casos o paciente não fala. Não porque não consegue, mas não sente a necessidade. A necessidade de rotinas bem definidas e seguidas à risca também é uma característica comum em pacientes com tal transtorno.

Autismo na Psicanálise

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Rosine e Robert Lefort

O autismo foi tema de debates intensos nos anos 80 e 90 no cenário psicanalítico. Muito se debatia se a sintomatologia autística se enquadrava dentro de um grande grupo de estruturas psicóticas, ou se era algo à parte. Apenas para relembrar rapidamente, a diagnóstica psicanalítica lacaniana se constitui de três estruturas clínicas, ou, em termos técnicos, três modulações de transferências, isto é, três maneiras de se estar com, e em relação ao Outro. São elas: Neurose, Psicose e Perversão.

O autista é psicótico?

Sim, e não. Pensando por uma clave de primeira clínica lacaniana o psicótico é um sujeito que não interiorizou o “Nome-do-Pai”, e isso, o autista não faz mesmo, o que em um primeiro momento nos levaria à crer que trata-se de uma estrutura no âmbito da psicose. Todavia, por outro lado, autistas não apresentam alucinações e delírios que frequentemente vemos em sujeitos de estrutura psicótica.

Para alguns analistas, há uma diferença, no entanto na forma de não integração do Nome-do-Pai entre psicose e autismo. Enquanto na primeira há um sujeito que se inscreve no Simbólico em uma posição fixa, na segunda não há assunção de sujeito.

Essa posição pode ser contestada pela teorização mais clássica da psicanálise em comportamentos frequentes em austistas como “tapar os ouvidos” quando na presença de outras pessoas. Em teoria, isso demonstra o reconhecimento de algo do qual o sujeito gostaria de “fugir” (Kupfer, 1999).

Penso que na estrutura autista como estando em um momento anterior de formação de alteridade em relação ao desenvolvimento do Eu, do que as psicoses mais clássicas.

Tratamento do Autismo

Autismo

O estigma gerado por um diagnóstico atrapalha ainda mais o sujeito que já encontra obstáculos em sua vida. Não é incomum que os pais da crianças assumam imaginariamente o lugar de defensores da “causa” de seus filhos (Laurent, 2014).

Importante mencionar que o meu entendimento do tratamento se dá a partir da clínica psicanalítica de orientação lacaniana.

Muito se fala em metodologias comportamentais de aprendizado, que, em muitos casos se concentra em objetivos como adquirir funções elementares, através do espelhamento. Critico nesses casos, as experiências que adquirem um aspecto coercitivo e imaginário, sem que se possa inserir o sujeito na troca significante.

O singular da falar do sujeito deve ser o ponto balizador da escuta do analista, e prover esse enquadramento de espaço ao sujeito o auxilia no processo de subjetivação.  Seu tempo e suas rotinas devem ser respeitados de tal modo que o avanço do tratamento aconteça progressivamente.

Sobre o acesso à linguagem do sujeito, Dolto (2010) afirma:

“Para estudar a linguagem difratada e diferida no comportamento, nos desenhos, nas modelagens e no discurso do analisando, o psicanalista topa com fantasias (até mesmo fantasias de fantasias), máscaras em camadas de cebola, que poderíamos chamar de “resistências” e que ele deve respeitar totalmente, se pretende socorrer o sujeito em sua relação consigo mesmo, reconhecidamente mascarado, mas também livre para conservar a máscara” (p. 210)

Um dos pontos importantes à se trabalhar na clínica de sujeitos autistas, é o desejo da mãe (Outro materno). Temos que lembrar que para Lacan, o sujeito se faz na e pela linguagem, através de um Outro que o enlaça. Esse Outro deve supor um sujeito e se dirigir à ele antes que ele exista (Kupfer, 1999).

As estereotipias, ou movimentos repetidos que o sujeito performa podem ser entendidos também como movimentos que não receberam uma significação pelo Outro, isto é, permanecem “sem sentido”.

A mãe (Outro) tem então o papel de criar , como afirma Kupfer (1999):

“Seja como for, o corpo de um bebê jamais sairá de sua condição de organismo biológico se não houver para ele um outro que sustente o lugar de Outro Primordial e que o pilote em direção ao mundo humano, que lhe dirija os atos para além dos reflexos, e, principalmente, que lhes dê sentido.” (p. 99)

Pensando no manejo dos pais no tratamento de seus filhos, Kupfer (1999) afirma:

“Aposta-se que, para eles, fará diferença que um psicanalista oponha resistência à objetalização da criança e à “desresponsabilização” do Outro materno, pois isto permitirá que se localize com maior precisão a posição das mães, quem sabe a tempo de a reverter.” (p. 107)

Que a conscientização que Abril nos traz perdure pelo ano.

Até a próxima,

Igor Banin

Referências Bibliográficas

American Psychiatric Association (2014). DSM-5 – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed.

Dolto, F. (2010). O caso Dominique. São Paulo: Editoria WMF Martins Fontes.

Kupfer. M (1999). Psicose e Autismo na Infância: Problemas Diagnósticos. In Estilos da Clínica. (pp. 96-107, Instituto de Psicologia da USP). São Paulo.

Lacan, J. (1953/1998). Função e campo da fala e da linguagem. Escritos (pp. 238-324). Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Laurent, E. (2014) A Batalha do Autismo: Da Clínica à Política. Rio de Janeiro: Zahar.

Mélega, M. (1999) Pós-Autismo: Uma narrativa psicanalítica. Rio de Janeiro: Imago.

 

Saiba onde buscar atendimento psicossocial na rede pública

O que é o CAPS, CRAS e outros?

Ao falar sobre o tema do #JaneiroBranco, pensei em trazer um texto de caráter informativo, comentando sobre a rede assistencial à saúde mental que a população, de modo geral, muitas vezes desconhece que tem acesso.

Lugares de acolhimento, de tratamento e escuta possíveis para as demandas da população.

Quero comentar também brevemente o histórico da Luta Antimanicomial e a transição para o modelo atual, apontando sobre alguns dos dispositivos de saúde pública onde a psicologia está inserida.

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Luta Antimanicomial

É inviável começar essa conversa sem falar sobre o movimento conhecido como Luta Antimanicomial. Um movimento que se inicia à partir da Reforma Psiquiátrica no final dos anos 70, bem durante a redemocratização do país, uma série de grupos organizados da Sociedade Civil iniciam um questionamento acerca do modelo clássico de assistência.

Com a visita do médico italiano Franco Basaglia, as mudanças se iniciam no sentido de maior atenção ao bem-estar do paciente.

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A Luta Antimanicomial se dá fortalece com a mudança dos hospitais psiquiátricos para os CAPS, por exemplo. Um atendimento humanizado, sem viés religioso e com um zelo pelo PIA (Plano Individual de Atendimento).

Saímos de um modelo arcaico, muito mais generalista e opressor, para um modelo mais humano e com foco nas demandas individuais de cada paciente. Antes os manicômios funcionavam como depositários do que não queríamos ver e lidar, tudo aquilo que nos causava aversão, espanto e confusão.

Um espaço relevante neste cenário, presente ainda hoje Brasil é o  Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico. Mais conhecidos como Manicômios Judiciários, são espaços para onde são destinados portadores de transtornos psiquiátricos que cometeram algum tipo de delito. Funcionando como um hospital-presídio à partir de uma lógica ao mínimo questionável, na prática se estabelece um lugar de confinamento onde a duração dos tratamentos é constantemente prolongada por relatórios psiquiátricos periódicos. Um lugar onde o Estado deposita aqueles com quem não sabe lidar.

À título de referência, umas das obras narrativas mais importantes para quem se interessa pelo tema é o clássico “Holocausto Brasileiro”, de Daniela Arbex, onde a jornalista narra a história do “Colônia”, o maior hospício já criado no Brasil, que era sediado na cidade de Barbacena, em Minas Gerais. Estima-se que mais de 60 mil pessoas tenham morrido no local.

Hoje, uma rede de dispositivos ligados ao Sistema Único de Saúde responde pelo atendimento a pessoas portadoras de transtornos mentais, e presta suporte às suas famílias.

Saúde Pública e Psicologia

A Psicologia está presente em diversos espaços terapêuticos e assistenciais hoje através do SUS (Sistema Único de Saúde). Existe atendimento psicológico gratuito, por exemplo em Unidades Básicas de Saúde (UBS), mais conhecidos como “Postos de Saúde”, mas que normalmente encontra limitações na extensão e aceitação por parte dos pacientes, além dos já conhecidos problemas de infraestrutura.

CAPS

O CAPS, sigla para “Centro de Atenção Psicossocial”, é talvez o mais conhecido deles. Ele foi o principal substituto aos hospitais psiquiátricos, ou manicômios. Ele oferece atendimento local/regionalizado, para uma população definida. Existem atualmente os modelos abaixo:

“CAPS I – Destinado a um território com população entre 20 000 e 70 000 habitantes (critério para implantação) e é referência para um território com população de até 50 000 habitantes.

Não há limite de idade para a utilização. O atendimento ao paciente inclui, além de medicamentoso e de psicoterapia, visita domiciliar e atendimento à família.

CAPS II – Destinado a um território com população entre 70 000 e 200 000 habitantes (critério para implantação) e é referência para um território com população de até 100 000 habitantes.

Não há limite de idade para a utilização. O atendimento ao paciente inclui, além de medicamentoso e de psicoterapia, visita domiciliar e atendimento à família.

CAPS III – Destinado a um território com população acima de 200 000 habitantes (critério para implantação) e é referência para um território com população de até 150 000 habitantes.

Não há limite de idade para a utilização. O atendimento ao paciente inclui, além de medicamentoso e de psicoterapia, visita/atendimento domiciliar e atendimento à família.

O CAPS III constitui-se no principal dispositivo CAPS e presta um serviço de atenção contínua, durante 24 horas, diariamente, incluindo feriados e finais de semana, com capacidade de acolhimento, observação e repouso noturno. No caso da necessidade do usuário utilizar o leito noturno, a utilização não pode exceder sete dias consecutivos ou dez dias não consecutivos.

Desempenha o papel de principal regulador da porta de entrada da rede assistencial em saúde no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial e é também o principal dispositivo substitutivo da internação em hospital psiquiátrico. É a mais complexa modalidade de CAPS para a prestação do atendimento em transtorno mental.

CAPSi II – Destina-se ao atendimento de crianças e adolescentes e é concebido para atender preferencialmente portadores de transtornos mentais graves. Pode também atender, eventualmente, usuários de álcool e outras drogas. Destinado a um território com população acima de 200 000 habitantes, é referência para um território com população de até cerca de 200 000 habitantes ou outro parâmetro populacional definido pelo gestor local. O atendimento ao paciente inclui, além de medicamentoso e de psicoterapia, visita/atendimento domiciliar e atendimento à família.

CAPS ad II – Destina-se ao atendimento de usuários com transtornos mentais decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas (incluindo o álcool). Recebe esses usuários para tratamento e recuperação, com ênfase na redução de danos, com o estímulo a novos hábitos, visando à diminuição de internações hospitalares para desintoxicação e outros tratamentos. Destinado a um território com população acima de 70 000 habitantes. O atendimento ao paciente inclui, além de medicamentoso e de psicoterapia, visita/atendimento domiciliar e atendimento à família.

CAPS ad III – É destinado a proporcionar atenção integral e contínua a usuários com transtornos mentais decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas (incluindo o álcool), com funcionamento durante as 24 horas do dia, inclusive nos feriados e finais de semana. Foi idealizado para atender a uma população de 200 000 a 300 000 habitantes por unidade. Nas capitais dos Estados, todos os CAPS ad II passam a ser CAPS ad III.

Em cada região de abrangência, o município sede deverá, através de um plano de ação regional, indicar um hospital geral de referência para o CAPS ad III – Regional, que funcione como apoio qualificado a usuários que apresentem quadros de abstinência, intoxicação aguda ou agravos clínicos relacionados ao consumo de álcool e outras drogas. O atendimento ao paciente inclui, além de medicamentoso e de psicoterapia, visita/atendimento domiciliar e atendimento à família.”

CRAS

O Centro de Referência de Assistência Social e é uma unidade de tratamento vinculado ao Sistema Único da Assistência Social. Ele se constitui como uma rede de locais que se prestam à fornecer serviços de proteção básica, e são, frequentemente portas de entrada para demais serviços e benefícios de assistência social.

O Cras é destinado à população que vive em situação de fragilidade decorrente da pobreza, acesso precário ou nulo aos serviços públicos, bem como fragilização de vínculos afetivos (discriminações etárias, étnicas, de gênero ou por deficiências, dentre outras).

Hospital Dia

Outro espaço importante no acolhimento da população é o Hospital Dia, modelo que recebe o paciente em internação por no máximo 12 horas e funciona como um intermediário entre um ambulatório e um espaço de internação prolongada.

O atendimento psiquiátrico acontece no Hospital Dia e tem se mostrado eficaz na medida em que o paciente não precisa se afastar de sua família, o que é fundamental em casos de ressocialização, por exemplo.

 

Com a Saúde Mental se tornando um tema cada vez mais presente no debate público, julgo importante apontar para o modelo de assistência à saúde mental que temos atualmente no país, fortalecendo o acesso da população à tratamentos fundamentais.

Até a Próxima,

Igor Banin

Referências Bibliográficas

Arbex, D. (2013) Holocausto brasileiro. São Paulo: Geração Editorial.

Biblioteca Virtual em Saúde. (2018). Recuperado em 30 de janeiro de 2020, de http://bvsms.saude.gov.br/ultimas-noticias/2721-18-5-dia-nacional-da-luta-antimanicomial-2

Cidade de São Paulo: Assistência e Desenvolvimento Social. (2020). Recuperado em 30 de janeiro de 2020, de https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/assistencia_social/protecao_social_basica/index.php?p=1906

Ministério da Saúde. (2012. 26 de janeiro). Portaria Nº 130. Recuperado em 30 de janeiro de 2020, de http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0130_26_01_2012.html

FaceApp – Fascinação e medo na clínica dos idosos

Por que o aplicativo que nos mostra mais velhos chama tanta atenção?

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(Imagem retirada da Internet)

De tempos em tempos um aplicativo chamado FaceApp cai no gosto do povo e chama a atenção geral. Já conseguiu “mudar” o gênero da face das pessoas e transformá-las em bebês. Nos últimos meses, outra aplicabilidade interessante causou alvoroço geral na rede. A possibilidade de “predizer” como você estará daqui à alguns anos. Ou seja, com base em uma foto de sua escolha, realiza um processo de envelhecimento artificial e apresentava um resultado (na maioria das vezes bizarro).

Não deu outra, a internet foi abaixo. O aplicativo acumulou mais de 150 milhões de fotos em questão de dias.

O debate acerca da privacidade envolvendo esses aplicativos fica para outro dia (e recomendo essa reportagem).

Espelho e formação da imagem

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(Imagem retirada da Internet)

A nossa imagem corporal é constituída em um longo processo mental, que é sempre pautado pela relação com o Outro. Jacques Lacan (1901 – 1981) introduziu a noção de estádio do espelho, que, resumidamente,  nos auxilia a compreender a constituição do sujeito em relação ao outro. Sugiro que todos se remetam ao próprio texto, mas para já é importante apontar que o aporte corporal do sujeito é dado pelo outro. A nomeação de nosso corpo e filiação é dada pelo Outro, e é simbolizada pelo sujeito.

“Basta compreender o estádio do espelho como uma identificação, no sentido pleno que a análise atribui a esse termo, ou seja, a transformação produzida no sujeito quando ele assume uma imagem – cuja predestinação para esse efeito de fase é suficiente indicada pelo uso, na teoria, do antigo termo imago.” (Lacan, 1951/1998, p. 97)

Logo após a constituição dessa unidade imaginária (Eu), o sujeito passa de uma relação auto-erótica, anterior, primária, a uma relação de narcisismo, onde o investimento libidinal volta-se sobre si mesmo, mas de uma maneira organizada.

 

Diana e Mario Corso (2018) falam da formação da imagem no adolescente, e como esse período determinará nossa relação com o espelho para o resto da vida. A adolescência é o momento onde formamos nossa assinatua visual, como fala Diana. “Sempre que olharmos para o espelho, é esse adolescente que vamos enxergar, e ele vai nos cobrar”. As selfies insistentes dos adolescentes (e dos nem tão jovens) podem ser entendidos como esse apoio para a formação da imagem.

 

 

A morte, segundo Freud se coloca como a castração final. E nos é impossível, conceber a nossa propria morte em seu aspecto completo, realmente imaginar nosso desfalecimento.

Muitos pacientes relatam imaginar e fantasiar sobre o seu próprio funeral. O que aconteceria, quem viria, se haveriam lágrimas sendo derramadas ou sorrisos exibidos.

O que argumento é, talvez o que importa no fato do app nos transformar em velhos é a possibilidade de poder mostrar para o outro. Olhar e ser olhado. Toda relação é a três como já dizia o velho Freud. Em uma passagem interessante do livro Como ler Lacan? (2010), do irreverente Slavoj Žižek, ele comenta esse aspecto (o leitor me perdoará desde já a longa citação):

“Essa referência inerente ao Outro é o tópico de uma piada infame sobre um pobre camponês que, tendo sofrido um naufrágio, vê-se abandonado numa ilha com, digamos, a Cindy Crawford. Depois de fazer sexo com ela, ela lhe pergunta como foi; sua resposta é “Foi ótimo”, mas ele ainda tem um favorinho a pedir para completar sua satisfação: poderia ela se vestir como seu melhor amigo, usar calças e pintar um bigode no rosto? Ele lhe garante não ser um pervertido enrustido, como ela verá assim que lhe fizer o favor. Quando ela o faz, ele se aproxima dela, dá-lhe um tapinha nas costas e lhe diz com o olhar malicioso da cumplicidade masculina: “Sabe o que me aconteceu? Acabo de transar com a Cindy Crawford!”

 

A clínica psicanalítica com idosos

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(Imagem retirada da Internet)

É possível analisar idosos? Agora, respondo que sim. Antes, talvez tivesse mais resistência para com isso. A kilometragem de divã nos ajuda bastante.

Para Freud (1898/1996), analisar idosos poderia não ser uma boa idéia pelo fato da neurose estar tão arraigada que não haveria tempo de realizar o tratamento psicanalítico, haveria “muito material”.

 

A psicanálise faz com que o sujeito reflita sobre seu próprio desejo, e muitas vezes ajuda a recriá-lo. A velhice pode ser tida por alguns como período de espera pela morte. O analista aposta no sujeito, para que ele ainda podem ter sonhos.

A clínica psicanalítica faz com que o sujeito possa se re-inventar, encontrar outras formas de satisfação e lidar de maneira menos tóxica com a perda dos objetos.

 

Lembro de um episódio específico da série televisiva “Friends” quando todos fazem 30 anos, onde a forma como cada um lida com isso é mostrado. Muitos não aceitam, alguns inclusive querem fazer um pacto com Deus para não mais envenlhecer.

Como dizia Freud: Existe vida antes da morte.

Até a próxima,

Por Igor Banin

PS:

Sobre esse tema, acho interessante a leitura dos textos abaixo. Um deles trata de um experimento feito por um fotógrafo onde ele junta imagens de pessoas idosas, com retratos das mesmas quando jovens. O outro é um artigo da psicanalista Vera Iaconelli, diretora do Instituto Gerar, que também faz uma análise do aplicativo FaceApp. Além disso, seguem também os comentários do psicanalista Christian Dunker acerca da clínica na velhice.

https://extra.globo.com/noticias/mundo/fotografo-americano-poe-idosos-para-se-verem-mais-jovens-no-espelho-em-ensaio-10969068.html

 

https://www1.folha.uol.com.br/colunas/vera-iaconelli/2019/07/vida-longa-as-vovozinhas-assanhadas.shtml

 

Referências Bibliográficas

Crane, D & Kauffman, M. (2000). Friends: The one where they all turn thirty. Estados Unidos da América: Warner Bros. Television.

Freud, S. (1898/1996). A sexualidade n aetiologia das neuroses. In Primeiras publicações psicanalíticas. (pp. 249-272, Obras completas de Sigmund Freud, v.3). Rio de Janeiro: Imago.

Lacan, J. (1951/1998). O estádio do espelho como formador da função do eu tal como nos é revelada na experiência psicanalítica. In Escritos. (pp 96 – 103). Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Zizek, S. (2010). Como ler Lacan. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

“Adolescentes e adultos: tudo fora do eixo”. Palestra da série: Adolescência em cartaz por Mario Corso e Diana Corso, feita em 2018. Promovido pela CPFL Cultura.

A análise é de graça?

Como funciona a pagamento e porque ele é importante

O tema do pagamento na clínica é algo que é sempre discutido e parece dar medo em muita gente. Algo que não podemos nos furtar na nossa práxis é pensar qual valor damos a ela.

Os tratamentos em regime de gratuidade, ou com valores baixíssimos, praticados em universidades ou outros centros de formação colocam em xeque preceitos enunciados desde Freud.

Tentarei aqui, apresentar alguns dos principais elementos considerados na prática da psicanálise de orientação lacaniana quanto à questão de pagamento e valor das sessões. Naturalmente não trata-se de encerrar o assunto, mas meramente apontar caminhos de pesquisa.

Na Psicanálise

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(Imagem retirada da Internet)

“Nada na vida é tão caro quanto a doença – e a estupidez” (Freud, 1913/1996, p. 148).

O valor da análise é intrínseco ao próprio andamento do processo. Ele se diferencia de qualquer outro tratamento na medida em que o analista não responde à uma demanda de um comprador (e não responde mesmo).

A Psicanálise (e especial aqui no Brasil) se manteve (e ainda bem) de maneira mais artesanal, isto é, sem ser regrado por uma tabelação de preços (como o CRP propõe, e bem, para a atuação de psicólogos), e sem estar ligada à grandes corporações da área da saúde. Ela foge das chamadas “práticas de mercado” ou “tendências”.

A análise não é algo que se compra em um balcão, um serviço com orçamento, como outro qualquer.

O dinheiro é tratado por Freud como um elemento do circuito anal (para saber mais sobre as fases do desenvolvimento psicossexual clique aqui). Trata-se de dar ou não o que o outro pede, como quando uma criança pequena tem o poder de ir ou não no banheiro quando a mãe pede (dar ou não o que o outro quer).

Há também, claro, o caso do enfezado, aquele que segura tudo, nada escapa.

“De fato, em uma análise, quando o paciente aborda a questão do dinheiro, o analista não deve ouvir isso como se fosse uma relação comercial, e sim entende-la como algo a ser tratado, semelhante a uma formação do inconsciente, como ato falho, esquecimento, sonho e sintoma. A colocação do pagamento já é o inconsciente trabalhando” (Macedo, 2014, p. 91).

Lacan sempre teve uma fama de cobrar caro. Cobrava sim, mas de quem podia, e em caso, o pagamento era intrínseco ao andamento da análise. Em um conjunto de relatos fabulosos, Jean Allouch, conta passagens de intervenções de Lacan com seus pacientes, nas apresentações de doentes e nas supervisões com analistas em formação. Em muitas delas, pode-se notar o caráter fundamental atribuído ao preço das sessões:

“conflito sobre a próxima sessão

– Quando você volta?

– Segunda,… segunda-feira próxima…

– Volte então sexta-feira.

– É que estou cheio de problemas agora: não tenho mais um tostão. Estou sem trabalho. E pedi que X não me mandasse mais nada…

– Bom, volte sexta-feira e se vire para ter com que me pagar. Até a vista.

Saindo, ele se dá conta: pela primeira vez Lacan lhe disse: “até a vista”.”

(Allouch, 1999, p.38)

Essa passagem tomada de maneira isolada pode parecer para os desavisados algo de arrogante por parte de Lacan, todavia, o mestre francês sabia como ninguém implicar alguém em seu próprio processo de análise.

Trata-se exatamente disso, responsabilizar o sujeito em seu próprio processo de “torção discursiva”, como diria o último Lacan. Ou seja, fazer com que o sujeito se reposicione psiquicamente diante da vida e das situações. Uma análise é cara, mas não necessariamente em seu valor financeiro, e sim, no investimento que o sujeito coloca de si no processo.

“Na prática, o valor cobrado considera a possibilidade de cada um e a disponibilidade do analista” (Macedo, 2014, p. 86).  O quanto um sujeito banca sua própria análise é refletido em parte no valor que paga em sua sessão.

Nessa medida, não é viável uma análise “de graça”, pois, o sujeito ficaria eternamente em dívida com o Outro. “… se o analisante não pagar a análise, o analista o está deixando no registro eterno da culpa. É interessante que na língua alemã se usa a mesma palavra, Schuld, para dívida e para culpa” (Macedo, 2014, p. 92).

Em outro momento, Freud (1913/1996) diz:

“O tratamento gratuito aumenta enormemente algumas das resistências do neurótico – em moças, por exemplo, a tentação inerente à sua relação transferencial, e, em moços, sua oposição oriunda de seu complexo paterno e que apresenta um dos mais perturbadores obstáculos à aceitação de auxílio médico.” (p. 147)

Em determinados casos pode-se pensar em um pagamento mensal ou quinzenal, todavia, normalmente, segue-se um pagamento por sessão, o que auxilia a organização e estabelecimento de limite para o paciente. Em minha prática, costumo acertar o valor inicial nas primeiras sessões, deixando claro, naturalmente, que o valor poderá ser revisto com o andar das sessões.

E na análise com as crianças?

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(Imagem retirada da Internet)

Linha bem tênue, na Clínica da Infância, pensando à partir da perspectiva lacaniana, podemos apontar para um conceito criado por Françoise Dolto (1908 – 1988), chamado de “pagamento simbólico”.

Naturalmente, os honorários do analista são pagos em dinheiro pelos pais/responsáveis que trazem a criança, em valor acordado também nas primeiras sessões.

Quanto à criança, Dolto (2013) trabalha com o chamado pagamento simbólico, onde a criança é também responsabilizada por seu tratamento, onde, a mesma fica incumbida de trazer objetos, como desenhos, cartas ou outras produções que sirvam como pagamento e testamento do progresso da análise.

Alcance social

A Psicanálise é para todos? Sim, e não.

Muito se discute sobre o alcance que a Psicanálise tem na sociedade. Se ela é cara, e a percepção de que é coisa de elite. Na realidade não é. Todavia, tem que se pensar que fazer uma análise não é um empreendimento fácil.

Lacan dizia que não basta querer se conhecer, não é o suficiente. Tem que se procurar uma mudança profunda, para que se suporte o andar das sessões.

É importante que sempre se ressalte que a Psicanálise é uma clínica do singular, cada analista maneja os tratamentos de maneira única. Termino, pois, com uma passagem de Freud (1913/1996):

“Todo aquele que espera aprender o nobre jogo de xadrez nos livros, cedo descobrirá que somente as aberturas e os finais dos jogos admitem uma apresentação sistemática exaustiva e que a infinita variedade de jogadas que se desenvolvem após a abertura desafia qualquer descrição desse tipo. Esta lacuna na instrução só pode ser preenchida por um estudo diligente dos jogos travados pelos mestres. As regras estabelecidas para o exercício do tratamento psicanalítico acham-se sujeitas a limitações semelhantes” (p.139).

Até a próxima.

Por Igor Banin

 

Ps: Ficam aqui algumas recomendações de vídeo falando mais sobre esse tema:

 

 

Referências Bibliográficas

Allouch, J. (1999) – Alô, Lacan? – É claro que não. Rio de Janeiro: Companhia de Freud.

Dolto, F. (2013). Seminário de Psicanálise de crianças. São Paulo: Editora WWF Martins Fontes.

Macedo, E. (2014) A sessão e seu preço: A análise lacaniana custa sempre caro?. In Psicanálise – A clínica do Real (pp. 85 – 102). Barueri: Manole.

Freud, S. (1913/1996). Sobre o início do tratamento(Novas recomendações sobre a técnica da Psicanálise I). In O caso de Scheber, artigos sobre técnica e outros trabalhos. (pp. 137-158, Obras completas de Sigmund Freud, v.12). Rio de Janeiro: Imago.

O Desafio da Clínica

Ou a Clínica do Desafio

Fazer Clínica é difícil. Escrever sobre ela, mais ainda. Posto isso, o exercício ao qual eu e meus colegas nos propomos aqui na Sociedade dos Psicólogos, se trata de refletir e discutir sobre aquilo que estamos praticando ali, no consultório, com nossos pacientes.

Por isso decidi falar brevemente sobre o contexto que se encontra na clínica e uma percepção bem pessoal sobre o trabalho de análise e a manutenção de um discurso analítico.

Brincando com o nome (O Desafio da Clínica ou a Clínica do Desafio), penso que a clínica psicanalítica é em primeiro lugar uma clínica arriscada. Um espaço e um fazer que se constitui à partir de um desejo fundamentalmente particular de cada analista de conhecer o outro, mas de movimentar algo no outro também, operar uma mudança.

A psicanálise se reinventa em cada análise, por mais clichê que isso possa parecer: cada caso é um caso.

A formação do analista

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(Sigmund Freud, imagem retirada da internet)

Me parece que a formação do analista é algo um tanto obscuro para a maioria das pessoas. Ele é um psicólogo? Um médico? Falei um pouco sobre a diferença entre psicologia, psicanálise e psiquiatria em outro lugar.

Penso que seja válido tratar um pouco mais sobre a formação específica do analista, orientado à partir da metáfora do tripé, exemplificado por Freud, ainda em seus tempos.

Estudo dos textos

Primeiro e talvez mais óbvio é o estudo dos textos clássicos, isto é, o candidato à analista deve conhecer os conceitos à partir dos quais vai orientar a sua prática.

Lacan disse que o conceito é como a faca para o açougueiro, isto é, deve ser afiado para que possa operar. Nesse contexto, o analista dirige o tratamento, e deve, portanto, entender as etapas e como manejar a transferência.

O estudo não se dá em uma graduação, como, por exemplo, a psicologia. A Psicanálise é normalmente ensinada em instituições dedicadas à clínica e pesquisa, e transmitida de maneira singular em cada análise.

Análise pessoal

O analista faz análise? Claro que faz, e deve fazer.

Que seus conflitos se choquem e atrapalhem a sua relação com o outro, no caso o paciente, é um luxo que o analista não pode se dar.

Freud já dizia que o tratamento de um paciente só pode avançar até onde a análise do próprio analista avançou. Quanto mais tempo tiveres na clínica mais saberás disso.

Supervisão clínica

A supervisão clínica se coloca no lugar da “escuta da escuta”. Estranhei essa expressão da primeira vez que a ouvi, mas agora isso me faz total sentido. Não só as interpretações erradas ou omitidas que ocorrem por parte do analista, mas todos os entraves onde a escuta parece estar “emperrada”, batendo geralmente em uma questão tua, que deve ser trabalhada na análise pessoal.

O desejo do analista

Segundo Lacan, aquilo que sustenta o analista é seu desejo, desejo este que pode ser um só, que o analisando se analise.

A disponibilidade para que a transferência entre paciente e analista ocorra deve estar presente naturalmente no analista.

A Psicanálise atua de forma contrária ao laço social que parece dominar o mundo do trabalho nos dias de hoje. Metas, obsessão por resultados, pressão pelo ganho financeiro são coisas absolutamente alheias ao dia-a-dia do analista. Não que o analista seja um marajá, vivendo sem preocupação financeira, por exemplo. Todavia, a construção da clínica é algo que se dá de forma progressiva. Você pode ganhar dinheiro com a clínica, mas isso não é o objetivo, e sim consequência do bom trabalho feito.

O analista e seu lugar

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(Carlo Antonini, Ps!, HBO)

Pouco à pouco se vai descobrindo que a noção de um setting estático é uma furada. O espaço onde a transferência pode ocorrer é o próprio analista, isto é, a análise pode ocorrer fora da clínica. Não sou muito simpático à ideia de que o consultório pareça um oásis em meio à cidade, um lugar que pareça deslocado do tempo e espaço. A análise ocorre na cidade, na vida.

O lugar do analista diz de um espaço de escuta, onde o paciente pode se ouvir, e desamarrar seus próprios nós. Já ouvi de Christian Dunker que o analista é apenas o editor, o analisando é o autor. Sujeito de sua própria história.

 

À todos vós que se endereçam à clínica: bem-vindos, corajosos.

Por hoje é só.

Até a próxima.

Por Igor Banin

Ps: Fica aqui uma recomendação de vídeo que trata (talvez lateralmente) da clínica como a vejo:

Referências Bibliográficas

Forbes, J. (2014) Psicanálise – A clínica do Real. Barueri: Manole.

Freud, S. (1913/1996). O caso de Scheber, artigos sobre técnica e outros trabalhos. (Obras completas de Sigmund Freud, v.12). Rio de Janeiro: Imago.

Nasio, J. D. (1999) Como trabalha um psicanalista? São Paulo: Editora Zahar.